當志工媽媽家訪需要記錄表時 --- 哺乳諮詢表

母乳志工媽媽或專業人員在家訪或諮詢母乳家庭時   可以寫以下記錄

如有參加母乳支持團體時   也可下載表單   請帶領人簽名

【附件一】講師授課情形表單

上課日期	主辦單位	課程名稱	授課時數
合     計

請填寫您兩年內母乳哺育授課內容，確實填寫以下表格，並附課程證書影本。
【附件二】     母乳哺育支持團體參與/觀察紀錄表   

參加場所：	年    月     日
主要討論議題及核心概念：
團體互動Q&A
參加心得：可就自己在過程中對團體或者自我的知識釐清：技術分享：態度修正等方面討論
活動帶領人簽章：

 【附件三】哺乳諮詢記錄表    日期：     年    月    日   共      分鐘

壹、       基本資料

  媽媽姓名：              年齡：       原國籍別：□本國藉  □外國藉  職業婦女：□是  □否 

生產史：懷孕週數：         胎次：         生產方式：□自然產 □剖腹產 出生體重：            性別：□女  □男   醫院：             (母嬰親善醫院：□是 □否)

  目前餵食及寶寶生理狀況：

餵食狀況：寶寶目前年齡：            體重：               □純餵母乳：□直接吸吮(含乳方式□沒問題□有問題) □擠出瓶餵 □兩者都有   吃奶頻率：□想吃就餵 □固定時間餵(   小時一次)一次約    分(□單側□雙側) □母乳混合配方奶  □母乳加副食品  □母乳加配方奶加副食品 □其他                                 寶寶生理狀況：大便次數：                □軟  □硬  □其他                           尿量：□＜6次 □≧6次  □其他

貳、       諮詢問題及建議之摘要記錄

乳房評估：□乳房正常 □乳房硬塊/紅腫 □乳頭平/凹 □乳頭破皮 □乳房(曾有)傷口 含奶評估：□身體貼緊 □合宜支托 □嘴巴夠大 □下巴貼著乳房 □舌繫帶適中

寶寶：□黃疸 □哭鬧 □腹脹 □大便 □體重 □睡眠 □過敏 □不吸媽媽的乳房 □副食品 □吸奶頻繁 □溢（吐）奶 □乳頭混淆 □其他_____________ 問題摘要：                                                                                                                                             建議：

媽媽：□乳房問題 □夜間哺乳 □離乳 □集乳 □飲食 □生病 □藥物 □上班 擔心奶水不足 □疲累 □月經 □其他_______________ 問題摘要：                                                                                                                                            建議：                                                                                                                                                                                                            下次追踪日期：      年        月          日

參、       支持系統

家人態度：○支持 Í不支持 【___丈夫；___公婆；___媽媽；___褓母；___其他(     _)】 之前哺餵母乳經驗：□無       □有/佳，餵             月 □有/不佳，因為                                        .  家人態度：○支持 Í不支持 【___丈夫；___公婆；___媽媽；___褓母；___其他(     _)】 之前哺餵母乳經驗：□無       □有/佳，餵             月 □有/不佳，因為

肆、       諮詢後自我評量                          諮詢者簽名：_________________

項目	自我表現審視（依優缺之實際行為說明）
□母乳知識
□諮詢技巧
□訪談策略